این فرم با عنوان «تعهدنامه رعایت عدم تغییر اقامتگاه داخل استان» به منظور اخذ تعهد رسمی از اعضای سازمان نظام مهندسی ساختمان تنظیم شده است. بر اساس مفاد ماده ۲۶ قانون نظام مهندسی و کنترل ساختمان و آییننامه اجرایی آن، اعضا موظفاند هرگونه تغییر اقامتگاه خود را به صورت رسمی و کتبی به دبیرخانه سازمان نظام مهندسی ساختمان استان اعلام نمایند.
تکمیل و امضای این تعهدنامه به منزله پذیرش مسئولیت قانونی در قبال صحت اطلاعات ارائهشده بوده و عدم رعایت مفاد آن میتواند مطابق مقررات منجر به اعمال محدودیتهای قانونی از جمله قطع عضویت یا سایر اقدامات انضباطی گردد.
این فرم در فرآیند صدور، تمدید یا بررسی وضعیت پروانه اشتغال به کار مهندسی مورد استفاده قرار میگیرد و تکمیل دقیق آن الزامی است.